李明洋
（本文刊載於2012中華民國特殊教育學會年刊，p.233-256）
摘要
自從中華民國自閉症總會於2009年引進「字母版溝通法」後，國內即興起了一股打字溝通熱潮，至今已累積為數可觀的低/無口語者透過打字溝通的方式與人溝通。然而，許多宣稱採取打字溝通者，實際上卻是使用20年前因備受爭議而被澳洲、美國、丹麥等國摒棄的「促進溝通訓練（FC）」。若國人不察，將可能造成難以預料的後果！因此，本文分別針對FC的定義、理論、歷史及爭議等四部分加以說明，希冀國人對於FC能有更深入的認識與瞭解，進而避免步上國外的後塵，再度陷入FC歷史的泥沼之中。
一、前言
中華民國自閉症總會於2009年邀請美國「立即治癒自閉症基金會（Cure Autism Now, 簡稱CAN）」創辦人，同時也是「奇蹟的孩子（Strange Son）」一書作者Iversen女士來臺，分別於臺北、彰化和高雄各辦理2天的研習，為國人引薦一套「字母版溝通法（Informative Pointing Method, 簡稱IPM）」（中華民國自閉症總會，2009）。自此以後，國內興起了一股打字溝通的熱潮，相關演講及研習由北到南接連開辦（社團法人高雄市物理治療師公會，2012；高雄市立五甲國中，2012；高雄市政府教育局，2012a，2012b；黃雅芬兒童心智診所，2011；臺北市立文山特殊教育學校，2011，2012；廖麗雯，2012），而且網路社群（黃國書，2011）及網路分享平台（blackieattitude, 2012），也有許多打字溝通的訊息及影片，至今大約累積200位以上的低/無口語者透過打字溝通的方式與人溝通（幫助低口語自閉症，2012）。然而，筆者發現許多研習課程的內容及網路分享平台的影片，雖然表面看似IPM（亦即藉由打字讓低/無口語者與人溝通），實質卻非IPM，反倒像是「促進溝通訓練（Facilitated
Communication Training, 以下簡稱FC）」。
FC亦是一種透過打字讓低/無口語者與人溝通的方法，曾於1980至1990年代風行於美國、澳洲及丹麥等地，但因極具爭議，故被學術界、政府部門及多數民間機構所摒棄（Edelson, Rimland, Berger, & Billings,1998; Green, 1994; Pilvang, 2002; Siegel & Zimnitzky, 1998）。然而，就在FC消沉了20餘年後，竟在臺灣出現，而且蔚為風尚！只是，筆者不解的是，即使連Iversen女士也質疑FC的作法與成效（莊安琪譯, 2008, p97），為何國內現今風行的打字溝通有許多人在作法上卻又演變成FC呢？若國人不察，所造成的後果將有多大，實難預料！因此，為使國人對FC有所瞭解，本文分別針對FC的定義、理論、簡史及爭議等四部分加以說明，以提供學界人士、身障家長、教師及相關人員之參考。
二、FC的定義
FC係一種藉由協助者（facilitator）的手，或拉或扶著低/無口語個案的手腕、手肘、手臂、肩膀或袖子，使其能運用食指，在電腦、打字機、專為FC所設計的溝通器（communicator）或印在紙上的字母鍵盤（letter board）等溝通介面上做選擇，進而與他人溝通的技術（Biklen, 1990; Biklen & Schubert, 1991; Crossley, 1992, 1994, 1997; Romanczuk, 1994）。
根據FC支持者的說法，之所以需要協助者提供個案肢體協助，除了可以激發（initiate）個案進行溝通，以克服其動作計畫（motor planning）方面的困難外，尚可在個案操作溝通介面時穩定其手臂，使其順利做出選擇，必要時還可提醒個案保持專注，而在做完選擇後協助其收將手收回（Biklen & Schubert, 1991; Crossley，1992）。此外，協助者也可提供個案情感上的支持（比如安定情緒、減少緊張），鼓勵其勇於溝通，進而建立其自信。而從雙方互動當中所培養的信賴感則是決定此法成功與否的關鍵（Crossley，1992）。FC的最終目標仍舊是希望從訓練的過程中，逐漸減少協助者的肢體協助程度，最後完全由個案獨立表達（Crossley，1992; Konstantareas, 1998）。
三、FC的理論
有關FC的理論，最早可溯及美國的Oppenheim（1974）在其著作「Effective teaching methods for autistic children」一書中提到，由於自閉症者在動作上受到失用症（apraxia）的影響，所以在書寫時會遭遇困難，這種現象就好比構音困難的孩童無法發出聲音一般（Oppenheim, 1974）。後來，Biklen即將此說法做為FC的主要理論，並擴大解釋（Romanczuk, 1994）。
根據Biklen（1990）的解釋，自閉症者並非認知理解產生問題，而係因神經生理發生問題，導致其在（口語）表達方面受到失用症的影響；他並進一步說明，這種現象就如同一部語言機，雖然單字、語彙均已輸入機器裡面，但卻因為缺乏輸出的程式，所以無法發出聲音；又如同感官功能障礙者，認知並無問題，只是因為視覺或聽覺等管道發生障礙，而影響了外在的表現。因此，FC旨在協助自閉症者繞過（bypass）神經生理方面的障礙，將其內心的話表達出來（Biklen, 1990）。
四、FC的歷史
FC最早係澳洲人Crossley在1974年提出，旨在教導腦性麻痺的孩童透過打字與人溝通（Biklen, 1990; Biklen & Schubert, 1991; Crossley , 1994），後來則擴大運用於自閉症及智能障礙者（Biklen, 1990; Crossley, 1992）。1986年，Crossley創立了「尊重、教育、擁護及語言基金會（Dignity, Education, Advocacy and Language，以下簡稱DEAL）」（Ann McDonald Center, 2012），持續推廣FC。3年後，來自美國的Biklen至DEAL進行訪問，回國後即撰文介紹FC（Biklen, 1990），並在1992年設立「促進溝通機構（Facilitated Communication Institute，簡稱FCI）」（Institute on Communication and Inclusion, 2012），出版FC的文宣、影片，以及開辦FC研習營、工作坊，一時之間FC蔚為風潮，雜誌、刊物、電台及電視節目爭相報導（Green, 1994; Simpson & Myles, 1995）。
不過，就在FC的聲勢如日中天之際，發生了幾件不利其發展的大事：
（一）大多數的實徵性研究結果對FC的成效予以否定（Emerson, Grayson,& Griffiths, 2001; Green, 1994; Konstantareas, 1998; Romanczuk, 1994）；
（二）許多重量級的學術團體和機構陸續發表聲明，嚴詞抨擊FC
缺乏實證根據（American Speech-Language-Hearing Association, 1994; BAAM, 2012; Green & Shane, 1994; Siegel & Zimnitzky, 1998）；
（三）許多實施FC的國家（如澳洲、美國、丹麥等），境內均發生身障者透過FC控訴親人對其性侵，但這些控訴後來多半被證實為空穴來風（Hostler, Allaiure, & Christoph, 1993; Howlin & Jones, 1996; Pilvang, 2002; Prior & Cummins, 1992; Siegel, 1995）；
（四）某些政府部門（如美國及澳洲某些州政府或法庭）甚至國家（如丹麥）禁止FC的使用（Green & Shane, 1994; Konstantareas, 1998; Pilvang, 2002）；
（五）美國公共電視（Public Broadcast System, 簡稱 PBS）的Frontline節目播出「Prisoners of Silence」乙片，針對FC進行全面性地探討與論述，給與較為負面的評價（Siegel & Zimnitzky,1998）。
由於受到上述各項的打擊，FC遂受到學術界、政府當局及民眾的質疑與撻伐，致使許多支持者相繼離去，於是熱潮逐漸消退（Edelson, Rimland, Berger, & Billings,1998; Pilvang, 2002; Siegel & Zimnitzky, 1998）。不過，就在FC沉寂了約20年後，臺灣的FC才正要展開新頁，並逐漸形成一股風潮，持續地蔓延著。
五、FC的爭議
自從Crossley提出FC後，質疑的聲浪就未曾暫歇，茲就FC的理論、作法及倫理等方面的爭議，依序說明如下：
（一）理論上的爭議
1.只做演練卻不解釋FC的理論根據？
近年來，證據本位的實務（evidence-based practice）已被特教學術界及實務界所重視（Boardman, Argüelles, Vaughn, Hughes, & Klingner, 2005; Burns & Ysseldyke, 2009; Cook, & Cook, 2011; Horner, Carr, Halle, Mcgee, Odom, & Wolery, 2005），諸如「聽覺口語法（Auditory-Verbal Therapy, 簡稱AVT）」、「語調聽覺法（Verbal-Tonal Method, 簡稱VTM）」、「圖片兌換溝通系統（Picture Exchange Communication System, 簡稱PECS）」
或「功能性溝通訓練（Functional Communication Training, 簡稱FCT）」等溝通教學實務，均有堅強的理論支持。反觀FC，國內許多以打字溝通為名的演講或研習，講者在闡釋作法及示範演練時，幾乎都採用FC的理念及方法，卻又鮮少提及FC的理論基礎（社團法人高雄市物理治療師公會，2012；高雄市立五甲國中，2012；高雄市政府教育局，2012a，2012b；臺北市立文山特殊教育學校，2011，2012；廖麗雯，2012），這實在是相當罕見的現象。教育是一門著重理論與實務結合的專業，教學者豈可在不知為何而教的情形下，提供孩子不知為何而學的策略呢？
2.失用症是造成自閉症者口語表達和動作控制受阻的主因？
早先Oppenheim（1974）認為失用症是阻礙自閉症者動作控制的因素，後來Biklen（1990）指出自閉症者的言語表達亦受到失用症的影響，言下之意，自閉症者乃同時受到動作發展失用症（developmental dyspraxia or motor apraxia）及言語發展失用症（apraxia of speech）的雙重影響，因此需要藉由FC將內心的話表達出來。然而，此種說法卻有諸多值得商榷之處：
（1）Biklen（1990）認為自閉症者係因失用症導致動作控制困難，故須他人提供肢體協助，但許多接受FC的自閉症者，即使經過數年仍須肢體協助，而許多動作控制更為困難的障礙者（如Parkinson’s disease、腦性麻痺）反而不須協助，就能獨立打字（Green & Shane, 1994; Prior & Cummins, 1992）；
（2）雖然Biklen（1990）聲稱自閉症者受到失用症影響導致口語溝通受阻，但觀察具語言能力的自閉症者，其口語動作的表現並不符合臨床上口腔失用症（oral apraxia）或言語失用症
（apraxia of speech）的特徵（American Speech-Language-Hearing Association, 2007; Green & Shane, 1994; Shriberg, Paul, Black, & Santen, 2011）；
（3）若自閉症者確實肇因於失用症，所以需要FC的協助，那麼智障者、腦性麻痺者及其他發展遲緩者，難道也都肇因於失用症，而需要FC介入嗎？值得存疑（Stock, 2000）；
（4）自閉症者口語表達受阻是否肇因於失用症的說法，並未受到實徵研究的支持（Calculator, 1999; Shriberg, Paul, Black, & Santen）。Green和Shane（1994）即指出，FC和其他教學實務不同之處，即在於其並非從理論推演，而是與理論平行產生。亦即FC係在沒有理論基礎及研究證據的支持下，即運用於實務工作，正因如此，使其在推展時，無論是理論的闡釋，或是實務的運用不斷受到外界的質疑與批評。
（二）作法上的爭議
1.個案打字的內容不會受到協助者影響？
由於FC係協助者提供個案肢體協助進行打字溝通，因此協助者是否影響個案，始終是FC爭議的核心問題。Iversen女士即表示，當她採用FC時，根本無法誠實地分辨究竟誰才是打字者（莊安琪譯, 2008, p97）。為釐清打字溝通的內容究竟是出於個案還是協助者，許多研究者係採取雙盲實驗控制的方式進行實驗（Cabay, 1994; Calculator & Singer, 1992; Crews, et al., 1995; Hudson, Melita, & Arnold, 1993; Klewe, 1993; Montee, Miltenberger, & Wittrock, 1995; Moore, Donovan, & Hudson, 1993; Moore, Donovan, Hudson, Dykstra, & Lawrence, 1993; Oswald, 1994; Regal, Rooney, & Wandas, 1994; Simon, Whitehair, & Toll, 1996; Smith, Haas, & Belcher, 1994; Szempruch & Jacobson, 1993; Wheeler, Jacobson, Palieri, & Schwartz, 1993），這些研究大致可歸納為資料過濾（information screening）和訊息傳遞（message passing）兩種模式（Green & Shane, 1994; Jacobson, Mulick, & Schwartz, 1995; Siegel & Zimnitzky, 1998; Stock, 2000）：
（1）資料過濾模式：研究者讓個案和協助者同處一室，但雙方均不知道對方的刺激物為何，研究者則依照不同的施測情境，呈現實物、照片、圖片、文字或聲音訊號等刺激物給個案和（或）協助者，並要受試者透過FC指認或作答；施測情境一般包括以下3種：同時呈現刺激物給個案和協助者；僅呈現刺激物給個案，而不呈現給協助者；分別呈現不同的刺激物給個案和協助者。當研究者呈現刺激物後，受試者即透過FC打出或指出刺激物的名稱或編號。場域的佈置有的係以遮板隔開個案和協助者，使雙方無法看到對方的刺激物；有的則是讓個案和協助者戴上耳機，然後分別播放刺激訊號給受試者，使雙方無法得知對方的刺激訊號。
（2）訊息傳遞模式：研究者先請受試中的一方（或為協助者或為個案）離開（到隔離室稍待片刻），接著呈現實物、圖片、照片、文字或問句等刺激物給個案，或與個案從事某項活動（比如說故事給個案聽，或和個案玩某主題遊戲）；待個案瞭解刺激物內容後，研究者再讓受試雙方同處一室，並請個案透過FC將刺激物內容打出。施測情境一般也包括3種：研究者事先呈現協助者個案的刺激物內容；研究者不告知協助者個案的刺激物內容；研究者呈現協助者與個案不同的刺激物內容。
結果多數的研究顯示，當協助者和個案的刺激物內容相同時，打出的內容多半正確；當協助者不知道個案的刺激物內容時，所打出的內容或無意義，或根本跟刺激物不相符；當協助者和個案的刺激物不相同時，打出的內容則大多是協助者的刺激物內容，而不是個案的。由此可見，在進行FC的過程中，協助者極有可能影響個案的打字內容。
針對這樣的結果，FC支持者乃提出諸多反駁，包括：
（1）這些研究的協助者經驗不足或和個案不夠熟悉；
（2）實驗場域並非自然情境，不利於個案正常發揮；
（3）測試個案的能力將會破壞身障者與協助者之間的信賴關係，致使表現受到影響；
（4）實驗情境中沒有妥當地訓練協助者熟悉施測程序；
（5）個案接受FC訓練的時間不足；
（6）自閉症者有找字困難（word finding）的問題，不適合採用念名（naming）測驗；
（7）自閉症者會說謊等（Biklen, 1993; Cabay, 1994; Stock, 2000）。
然而，這些辯駁並不能解釋雙盲實驗的結果，亦即何以個案在刺激物相同時表現良好，不相同時則表現很差，而且多半打出的是協助者的刺激物內容呢？後來，Montee、Miltenberger和Wittrock（1995）的研究針對上述FC支持者所提出的各項質疑作修改，結果採用雙盲實驗的結果仍究顯示個案的表達受到協助者的影響。
2.個案能透過FC的訓練達到獨立打字的目標？
根據Crossley（1992）的說法，FC的最終目標是希望從訓練過程中，逐漸減少協助者的肢體協助程度，最後完全由個案獨立表達。不過，此種說法並沒有得到實徵研究的支持（Prior & Cummins, 1992）。例如Edelson、Rimland、Berger和Billings（1998）的研究係以1名資深且熟練的協助者，針對5名自閉症個案，進行為期8周密集的訓練，內容包括FC打字、獨立打字，以及透過輔具打字等，並在訓練前後進行評量，以瞭解個案的進步情形，結果顯示，經過訓練後，所有個案仍舊需要協助者提供肢體協助，而無法獨立或透過輔具打字。
3.個案真能自學拼音及寫作嗎？
許多自閉症、腦性麻痺，甚至智障個案在採用FC之前缺少學習拼音的機會，有些則是沒有接受過正規的教育，但卻可以透過FC打出流暢的語句，甚至是優美的詩詞，造詣之高令人驚訝（Green, 1994; Prior & Cummins, 1992; Simon, Whitehair, & Toll, 1996; Stock, 2000）。對此，FC支持者認為，這些個案是在生活中藉由書籍、電視、報章雜誌等文宣，或同儕及手足的作業、課本等，學習到拼字的技能（Biklen, 1990）。然而，這樣的解釋實難讓人接受，因為：
（1）許多溝通教學實務均強調資訊輸入（input）/輸出（output）與個體學習之間的關聯性，例如「語調聽覺法」即從個案的說話（輸出）情形，來分析其聽取（輸入）管道是否發生問題，然後採取適當策略將訊號輸入個案（李明洋，2003）；又例如同樣透過打字讓個案與人溝通的「快速提示法（Rapid Prompting Method, 簡稱RPM）」，也強調系統性地將資訊輸入個案，同時搭配即時測驗，以檢核個案是否確實吸收（莊安琪，2008；HALO, 2012），可是FC卻不重視系統性輸入的部分（拼讀的技能），只一味地強調輸出的部分（打字的內容），乃與一般的溝通教學實務背道而馳；
（2）英文字形與字音合併，所以個案或許可在生活中廣泛接觸由字母構成的文字，進而
學會拼讀，但反觀國內，中文乃字形與字音分開，迥異於英文，中文字雖廣布於環境中，但注音符號卻鮮少出現，如此也能合理解釋個案自學注音符號的拼讀？實難想像；
（3）更何況國內許多一般孩童即使到入小學的階段，都還不會注音符號的拼讀，有些甚至要參與正音班的學習，才會拼讀注音符號，何以未接受拼讀訓練的FC個案即可在隨機的情形下，無師自通地學會？
（4）此種說法並未獲得實徵研究的結果支持，例如Smith 和Belcher（1993）採取前後測實驗設計，由資深熟練的FC協助者，分別針對8名自閉症者進行7週至12週，每週1至3次，每次20至30分鐘的訓練，以瞭解個案在訓練後能否打出驚人的語句；結果顯示個案打出的字母多半無法構成有意義的句子，更遑論驚人。
（三）倫理上的爭議
以往許多實施FC的國家（如澳洲、美國、丹麥等），境內均曾發生身障者透過FC控訴親人對其性侵的事件（Hostler, Allaiure, & Christoph, 1993; Howlin & Jones, 1996; Pilvang, 2002; Prior & Cummins, 1992; Siegel, 1995）。雖然這些控訴後來經過檔案檢核、行為觀察、身體檢查，以及臨床實驗等程序的驗證結果，多半被證實為空穴來風，並予以撤銷（Bligh & Kupperman, 1993; Hostler, Allaire, & Christoph, 1993; Howlin & Jones, 1996; Siegel, 1995），但卻已對當事者（包括個案、個案的家庭及被告者等）造成嚴受的傷害（Jones, 1994; Seigel, 1995）。由此可見，FC的使用很可能會衍生出個人、家庭，甚至社會的問題，乃牽涉到倫理與道德的議題。也因此，許多學者專家及學術團體均提出嚴重警告，認為FC的使用無疑具有危險性，可能會造成嚴重的後果（American Speech-Language-Hearing Association, 1994; BAAM, 2012; Green & Shane, 1994; Siegel & Zimnitzky, 1998）；有的學者則呼籲FC使用者務必再三思考執行FC可能具有的風險，以及若不幸發生類似事件時，自己理應負起應盡的社會責任（Bligh & Kupperman, 1993; Sjöholm & Sjöholm, 1994）。
六、結論
Crossley（1992, p11）曾指出：「就算是最糟糕的溝通，也勝過沒有溝通。」然而，若主導溝通的不是個案，而是協助者，這樣也能算是溝通嗎？誠如Prior和Cummins（1992, pp.335-336）所說：「我們可以在資訊不足或無科學根據的情況下，將藥物提供給患者服用嗎？」當初FC在澳洲、美國及丹麥等國推行時，就是因為缺乏強有力的證據證明溝通者就是個案本身，而使其備受質疑與批評。
不幸的是，近年來，我們在國內的研習會場、網路社群上屢屢看到FC的蹤影，某些學校單位甚至還將FC視為發展重點，大力推廣，而學術界至今卻仍毫無反應，相關論述及實徵研究亦未出現，著實令人擔心。
若教育是科學，那麼身為教育工作者的我們就應該秉持科學的精神與態度，審慎地看待FC的作法與過程，並且採用科學的方法與技術驗證FC成效的真偽。因此，希冀國內學界人士能投入FC的實徵性研究，建立屬於國內的FC相關研究數據，以提供身障者家長、教學者，及相關專業人員採用FC前之參考；提倡FC者，除應瞭解以往各界對FC所提出的批判與質疑，更應主動積極地自我驗證，是否在作法上有所偏失，且其結果是否真能經得起檢驗；致於FC的使用者，則應審慎思考，實施FC是否可能衍生道德與倫理的問題，以及當問題造成時，是否能肩負起應盡的社會責任。
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